深度 | 谈谈医保基金监管的6大核心问题

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来源：中国医疗保险

作者：赵新喜  河北省医疗保障局党组书记、局长 

2018年12月20日，习近平总书记作出批示，强调勿使医保基金成为新的“唐僧肉”，任由骗取，要加强监管。对于新成立的各级医疗保障局来说，这就是冲锋号，打击欺诈骗保的斗争在各地悄然打响。河北省各级医保基金监管机构坚持以人民为中心的发展思想，当好参保人利益的维护者，时刻把维护人民群众“保命钱”作为首要任务，定规则建机制、强监管出重拳，深化改革、优化服务，不断提升医疗保障基金监管有效性。

领导重视是推动基金监管工作的保障

医保基金监管涉及面广、利益链条长、多群体博弈，违法违规行为的背后已经形成一个牢固的利益相关群体，能否打破利益藩篱、斩断伸向医保基金的黑手，关键在于当地党委政府的决心和支持。

河北省委省政府坚决落实习近平总书记指示批示精神，高度重视医疗保障基金监管工作，省委省政府主要领导同志先后30余次对基金监管工作作出指示批示。将维护医保基金安全作为省委省政府打好防范化解重大风险攻坚战、切实当好首都政治“护城河”的重要内容，列入中共河北省委工作要点和河北省人民政府工作报告。要求完善机制建设、建立责任体系、加强内部监管，持续打击欺诈骗保行为。省长亲自推动《河北省医疗保障基金监管办法》制定，为依法监管医保基金提供了政策依据。省纪委主要领导同志专题调研打击欺诈骗保工作，要求各级纪委监委与医疗保障部门同向发力，共同做好医保基金监管工作。成立纪委监委医保医疗专班，把维护医保基金安全列为专项整治重要内容，极大提升了打击欺诈骗保专项治理的有效性和震慑力。

健全制度是夯实基金监管工作的基础

没有完善的制度体系，基金监管工作就会缺少原则性、有效性和可执行性。各地基金监管机构成立之初，法规制度建设不健全，工作职责界限比较模糊，依据什么监管、监管到什么范围、问题如何处理等等问题，一直困扰着监管工作人员。

河北医保基金监管工作始终坚持“大监管”理念，围绕医疗保障基金和资金为主线，将医疗服务行为、药品采购行为、收费行为、经办行为、下级责任等全部纳入监管范围，把定规则建机制作为重要前提，不断建立健全多部门联席会议制度，完善省、市、县三级联动机制、飞行检查交叉互查方式，研究制定10余个基金监管规范性文件，医保基金监管制度框架逐渐建立。

一是建立部门协同监管机制。经省政府同意，率先建立河北省医保基金监管工作联席会议制度，统筹协调公安、卫生健康、市场监管等8个部门推行联合检查、联合惩戒，实现基金监管全链条无缝衔接。在查办张家口市某医院案件时，与公安、卫健等部门联合办案；在查办辛集市某医院骗保案件时，与药监部门实现协同办案。

二是完善基金监管制度框架。研究制定《关于建立社保、医保基金安全责任制的通知》《河北省社会保险基金安全责任追究办法》《河北省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励工作实施细则》等规范性文件。建立完善医保经办机构内部控制等一系列制度，规范医疗保障基金内部管理。修订完善全省统一的定点医药机构协议管理办法和协议文本。

三是加大基金监管宣传力度。打击欺诈骗保宣传月期间，将全省举报电话末位统一为“110”号码段，设置局长信箱、微信公众号等举报直通车，“一把手”亲自督办。对欺诈骗保行为通过召开新闻发布会，在政府和医保局网站、微信微博等渠道公开曝光、集中通报，2019年曝光的729例违法违规行为数次登上各大媒体头条新闻，打造全民参与医保监管的生态环境。

敢于亮剑是做好基金监管工作的根本

基金监管是医疗保障工作的先锋，飞行检查是基金监管的利剑，兵法云：“夫战，勇气也。一鼓作气，再而衰，三而竭”。基金监管的根本首先是敢查，其次是会查。持续保持高压态势，是彻底打破利益格局、衡量基金监管工作成效的重要标志，也是检验基金监管执法人员能力素质的重要标志。

河北省医保部门敢于对伸向医保基金的黑手亮剑，通过开展打击欺诈骗保专项治理、省级飞行检查、交叉互查、“百日攻坚”等系列行动，锤炼了一支100余人的“召之即来、来之能战”的骨干监管队伍，忠诚践行人民群众利益“维护者”和医保基金“监管者”的职责。

一是对定点医药机构检查全覆盖。省、市、县三级联动，行政监管、协议续签、经办稽核全方位配合，2019年，对全部59893家定点医药机构实现检查全覆盖，处理违法违规违约医药机构56470家，占全省定点医药机构的94%。其中，解除医保服务1004家，暂停医保服务1844家，追回医保基金11.05亿元，责成医疗机构返回多收群众自费费用80.58万元。

二是发挥飞行检查利剑作用。2019年共派出45支省级飞检组，460余人次参与飞行检查，检查46家各类医疗机构，查实追缴违规资金3.1亿元。通过飞行检查有效排除了社会不良因素干扰，冲破了地方保护壁垒，实现了对各类欺诈骗保违约违规行为的高压震慑，形成了监管示范效应。

三是强化责任追究。2019年，查处参保人违规349人次，移交公安机关18人，移交卫健、药监等部门127人。纪委监委问责当地政府和卫健、医保相关部门责任人32人。其中，重点查办国家医保局交办举报线索，按时办结率100%，解除医保服务56家，暂停医保服务50家，公安机关立案侦查6家，纪委介入调查2家，移交卫健、市场监管部门处理34家，36名医务人员被暂停医保处方权，61名医务人员被追责。

创新方式是提升基金监管

能力的手段河北省医保部门努力克服人手、专业、信息化等方面的不足，以问题为导向、以创新为动力，推进“互联网+第三方+监管”新模式。

一是积极争取国家试点建设。争做第一个“吃螃蟹”的人，第一批被列为国家医保信息化建设试点和国家基金监管方式创新试点省份，衡水、唐山两市被列为智能监控示范点。围绕信息化建设与创新监管方式有机结合，强化“互联网+”功能，推进试点先行，探索监管方式创新。

二是创新信息化建设理念。把“立项目、买系统”转变为“选人才、做系统”。通过政府购买服务，以劳务派遣形式组建自主研发团队，将核心技术和主动权牢牢掌握在自己手里，信息化建设不再受制于人。先后自主研发了异地就医监管平台、防挂床监管平台、城乡居民高血压糖尿病门诊用药管理平台等信息系统。

三是推进省级统一的医保大数据监管平台建设。利用省级云平台对全省医保结算信息进行大数据分析，精准锁定分解收费、过度用药、滥检查、串换项目、虚列项目、重复收费（多收费）等疑点线索，使欺诈骗保行为无处遁形。

四是建立第三方合作机制。通过政府采购，竞争性磋商，引进医疗、财务、信息、商保等领域的8家商业机构参与监管。通过谈判与软件公司深度合作，由公司派驻10人技术团队驻点办公。共计安排240人次第三方专业人员参与专项治理、飞行检查等基金监管工作，在很大程度上弥补了监管力量不足的短板。

全面改革是健全基金监管工作的支撑

基金监管是医疗保障生态环境的一部分，与其他医疗保障工作相辅相成、相互促进。在打击欺诈骗保的同时，要坚持全面深化改革，堵漏洞、降成本、优服务，多措并举、同向发力，建立基金监管的综合支撑体系，保障医保基金安全平稳运行，不断提高人民群众医疗保障获得感。

河北省医保部门抓机遇促发展，紧紧围绕京津冀协同发展战略全面推进医保改革，通过打击欺诈骗保和带量采购“腾空间、调结构”，以药品集中采购和使用为破口进一步深化四医联动改革，健全利益调控机制。

一是深化京津冀医疗保障协同发展。京津冀三地政府签订《京津冀医疗保障协同发展合作协议》，将京津30余家优质特色医疗资源纳入河北医保定点，开展京津冀协同监管，使河北群众享受京津优质医疗资源，倒逼省内医疗机构主动提升医疗服务水平、规范医疗服务行为。

二是深化药品招采制度改革。继福建之后，第二个跟进国家药品集中采购工作，挤压药品价格虚高水分和利益交换灰色空间，铲除过度用药、大处方等利益驱动造成的骗保套保问题根源，为医疗保障改革“腾空间”。截至2020年2月，25种集中采购药品价格平均降幅63%，节约资金22亿元。

三是深化医疗服务价格改革。建立公立医院医疗服务价格动态调整机制，先后新增、修订263项，放开37项医疗服务项目价格，将中药配方颗粒纳入医保支付范围，统一医保支付价格。逐渐根除串换项目、高套收费、中药颗粒串换等骗保套保问题。

四是深化异地就医直接结算。简化异地就医备案手续，研发部署“河北省异地就医备案平台”，实现365天24小时随时备案。在实现跨省异地就医住院直接结算基础上，开展京津冀异地就医门诊直接结算试点。通过推进直接结算，逐步将原来现金报销的异地就医数据纳入监管大数据平台。

重典治乱建设基金监管长效机制

中共中央、国务院2月发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》），明确提出要健全严密有力的基金监管机制。当前，医保基金监管工作只是迈出了万里长征第一步，面前的困难和挑战还只是冰山一角，处于下猛药治顽疾、治沉疴疗新病的阶段，基金监管工作应该继续巩固打击欺诈骗保的高压态势，坚持标本并重、内外兼治。当前建设基金监管长效机制面临很多现实尖锐的问题。

一是如何解决医务人员利益驱动骗保问题。医务人员的劳动是技术性很强的劳动，要承认其劳动价值，目前的绩效考核、分配激励机制、医疗服务价格等还不能科学的将其价值体现在劳动报酬中。“以药养医”“吃回扣”等问题导致医务人员存在过度用药、过度治疗、采购高溢价药品、多用医保目录外项目等违规行为，想方设法获得灰色收入，弥补劳动价值补偿不足。

二是如何解决医疗机构生存发展骗保问题。医疗市场资源配置不均衡，大城市大医院分配了大部分医疗资源，好医生单方向流动，基层医疗机构医疗保障服务能力不足，形成利用骗保套保维持生存的恶性循环。民营医疗机构竞争市场不充分，部分民营机构片面追求不正当利润，诱导免费住院、串换医保项目、编造虚假诊疗服务、钻政策空子欺诈骗保问题突出。

三是如何解决利益相关方内外勾结骗保问题。参保单位、参保人、医药机构、医务人员、行业主管部门、监管机构等多方博弈，多方勾结串通骗保问题不容忽视，利益双方或多方达成一致，结成攻守同盟，使得欺诈骗保问题更加隐蔽。多部门职责边界不清，出现监管真空地带，导致违法违规问题惩处不力。

四是如何解决利用政策不均规避监管的问题。现行的医保制度设计导致各地医保政策不一样，个人账户有的地方可以取现、同一病种报销政策不同、支付方式各地差异、参保缴费政策不同等等，造成医疗机构、参保单位、参保人利用政策漏洞规避监管风险，浪费医保基金。

分析欺诈骗保问题的根源，归根到底就是利益分配问题，医保部门维护参保群众的利益，医药机构追求的是经营发展利润，医务人员要求体现劳动服务价值，参保患者想着少花钱看好病等等，利益各方围绕着医保基金的使用不断博弈。

对此，一是要健全基金监管制度，让制度长出牙齿，筑牢篱笆堵住漏洞，创新监管方式，加强打击欺诈骗保力度，严惩违法违规行为。部门职责边界模糊的，医保部门应站在维护参保群众的利益和基金安全的角度，牵头协同相关部门先管起来。防控基金风险，巩固“不敢骗”的高压态势，完善“不能骗”的制度体系。

二是要推进供给侧改革，扩大带量采购范围，探索多种支付方式，腾空间调结构，促进医药机构发展，体现医务人员劳动价值，支持好医院、鼓励好医生、采购好药品，平衡各方利益诉求，打造“不想骗”的医疗保障生态环境。

三是完善政策体系，按照《意见》要求，落实“1+4+2”各项医保改革设计，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，不断增强人民群众医疗保障获得感、幸福感和安全感。（ZGYLBX2020-6）

原标题：创新方式 重拳出击  不断提升基金监管有效性

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